肺动脉造影知情同意书.docx

肺动脉造影知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________过敏史：□无□有（请注明：________________________）

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肾功能不全□慢性肝功能不全□出血性疾病□其他（请注明：________________________）

妊娠状态：□未妊娠□妊娠____周□哺乳期

联系人姓名：__________与患者关系：__________联系地址：____