胸腔镜气胸修补术知情同意书.docx

胸腔镜气胸修补术知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____科室：胸外科床号：____住院号：____________________

疾病诊断：□原发性自发性气胸□继发性自发性气胸□复发性自发性气胸□血气胸□张力性气胸□其他：__________

肺压缩程度：____%胸部CT提示肺大疱位置：____________________基础疾病：□无□高血压□糖尿病□慢阻肺□肺结核□肺纤维化□冠心病□其他：__________

一、病情及诊疗必要性告知

您本次入院经症状问询、体格检查、胸部X线/CT检查，确