血浆置换知情同意书.docx

血浆置换知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________联系地址：__________诊断：________________________________________

为明确诊疗相关事宜，经治医师已向我（及我的授权委托人、监护人）充分告知我的病情特点、拟实施的治疗方案相关信息，我已在完全不受胁迫、不受诱导的状态下，充分了解下述所有内容，所有疑问均已得到医师的清晰解答，现自愿作出如下选择：