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口腔科复诊病历模板

202X-XX-XX10:15

主诉：36牙根管治疗术后1周复诊，无明显自发痛，偶有咬合酸胀感，未用药缓解

现病史：患者1周前因36牙冷热刺激痛、夜间自发痛3天就诊，诊断为36慢性牙髓炎急性发作，局麻下行开髓引流、牙髓摘除、根管预备，根管内封氢氧化钙抑菌糊剂，牙合面予氧化锌丁香油暂封，术后嘱避免患侧咀嚼，患者遵医嘱执行，术后2天内患牙偶有冷热刺激敏感，未予特殊处理后自行缓解，近3天咬合时偶有轻微酸胀，无牙龈肿痛、溢脓，无夜间痛、放射痛，暂封物未见脱落，今为完成后续治疗来院复诊。

既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病等系统性慢性病史，否认青霉素类、头孢类及口腔局部麻醉药物过敏史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认口腔治疗相关不良反应史，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

口腔专科检查：颜面部对称，开口度、开口型未见异常，颞下颌关节区无压痛、弹响。全口口腔卫生状况尚可，软垢指数1，牙石（+），下前牙舌侧少量色素沉着。36牙牙合面可见氧化锌暂封物完整，边缘密合无渗漏，未见继发龋坏，探诊暂封物周围无不适，冷热刺激试验无反应，牙髓活力电测试无反应，叩诊（±），无明显叩痛，松动度（-），颊侧移行沟黏膜无红肿、瘘管，触诊无压痛，牙周探诊深度2~3mm，无附着丧失，牙龈无出血。

辅助检查：今日复诊拍摄36牙根尖片示：根管预备形态流畅，主尖锉直径适配根管宽度，预备长度距根尖孔0.5~1m