关节置换手术知情同意书.docx

关节置换手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

床号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________

临床诊断：________________________（如：左侧股骨头坏死（ARCOIV期）、右侧膝关节重度骨关节炎（K-LIV级）、左侧股骨颈骨折（GardenIV型）、类风湿性关节炎累及双髋关节等）

拟实施手术名称：________________________（如：单侧全髋关节