血管吻合手术同意书.docx

血管吻合手术同意书

姓名：________________性别：____年龄：____门诊/住院号：________________床号：____

身份证号：________________________________联系地址：________________________________

临床诊断：________________________________入院日期：______年____月____日

病情告知：

经术前完善相关检查，结合患者症状、体征及影像学（血管超声、CT血管造影/CTA、数字减影血管造影/DSA等）结果，患者目前存在____部位（可填写：上肢/下肢