牙周治疗知情同意书.docx

牙周治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/病历号：__________

联系地址：________________________________________填写日期：__________

口腔检查情况摘要：

□牙龈异常症状：近1个月□近3个月□近1年□超过1年，刷牙出血□咬硬物出血□自发性出血□牙龈反复脓肿□口臭□牙龈退缩

□牙石沉积情况：□轻度（牙石覆盖牙面1/3，仅存在龈上牙石）□中度（牙石覆盖牙面1/3-2/3，伴随少量龈下牙石）□重度（牙石覆盖牙面2/3，伴随大量龈下牙石）

□牙周探诊结果：全口平均探诊深度___