儿科用药知情同意书.docx

儿科用药知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：□男□女出生日期：__________实际年龄：____岁____月____天胎龄（新生儿填写）：____周____天出生体重：________kg现体重：________kg

病案号：__________就诊科室：__________床号：__________临床诊断：________________________________

监护人/授权委托人基本信息

姓名：__________与患儿关系：__________身份证号：________________________（可自愿填写）联系地址：_