胸腔镜检查知情同意书.docx

胸腔镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________床号：____

诊断：__________________________检查类型：□诊断性胸腔镜□治疗性胸腔镜操作侧别：□左侧胸腔□右侧胸腔□双侧胸腔

为保障您的知情权、选择权，现将本次胸腔镜检查的相关内容全面告知如下，请您仔细阅读，如有任何疑问可随时向经管医生或操作医生提出，我们会为您逐一解答。

一、检查的适应症

本次检查经医生评估，符合胸腔镜检查的适用范围，具体适应症对应为（可多选）：

1.不明原因胸腔积液：经反复胸腔穿刺抽液、脱落细胞学、生化常规等检查仍无法明确