羊水穿刺检查知情同意书.docx

羊水穿刺检查知情同意书

姓名：___________性别：女年龄：___________民族：___________

病历号：___________建档机构：___________孕次：___________产次：___________

末次月经日期：______年______月______日超声核实孕周：______周+______天预产期：______年______月______日

产前诊断指征（可多选）：□预产期年龄≥35岁□血清学唐氏筛查高风险/临界风险□无创胎儿DNA检测高风险□孕期超声提示胎儿结构异常/超声软指标异常□夫妇一方存在染色体异常/平衡易