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学生健康档案调查问卷

个人基本信息

1.姓名：[请填写姓名]

2.性别：

[]男

[]女

3.出生日期：[请填写具体日期]

4.年级：[请填写所在年级]

5.班级：[请填写所在班级]

6.联系方式（家长）：[请填写家长手机号码]

7.家庭住址：[请填写详细家庭住址]

既往病史

1.是否有慢性疾病：

[]是

请详细说明疾病名称及患病时间：[具体疾病名称]，患病时间：[X年X月]

[]否

2.是否有重大疾病史：

[]是

请详细说明疾病名称、治疗情况及治愈时间：[具体疾病名称]，治疗方式：[如手术、药物治疗等]，治愈时间：[X年X月]

[]否

3.是否有过敏史：

[]是

请详细说明过敏物质（如食物、药物、花粉等）及过敏症状：[具体过敏物质]，过敏症状：[如皮疹、瘙痒、呼吸困难等]

[]否

4.是否有传染性疾病史：

[]是

请详细说明疾病名称、患病时间及隔离情况：[具体疾病名称]，患病时间：[X年X月]，隔离时间：[X天]

[]否

家族病史

1.直系亲属（父母、祖父母、外祖父母）中是否有遗传性疾病：

[]是

请详细说明疾病名称：[具体疾病名称]

[]否

2.直系亲属中是否有慢性疾病：

[]是

请详细说明疾病名称及患病亲属：[具体疾病名称]，患病亲属：[如父亲、母亲等]

[]否

生活习惯

1.饮食情况

每天是否吃早餐：

[]是

[