华支睾吸虫病重症病例流行病学调查表.docx

华支睾吸虫病重症病例流行病学调查表

调查单位：___________________________调查日期：______年______月______日

调查员签名：_________________________病例唯一编号：□□□□□□-□□□□-□□□

（注：病例编号规则为6位行政区划代码+4位年份+4位流水号）

一、病例基本人口学信息

1.姓名：___________________________性别：□男□女年龄：______岁

2.民族：________文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

3.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□