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发热伴血小板减少综合征重点病例流行病学调查表.docx

发热伴血小板减少综合征重点病例流行病学调查表.docx

    发热伴血小板减少综合征重点病例流行病学调查表

    1.病例基础信息登记

    1.1人口学基本信息

    □姓名：

    □性别：□男□女

    □年龄：岁

    □民族：

    □身份证号：

    □户籍地址：省市县（区）乡（镇/街道）村（社区）组（小区）栋单元室

    □现住址：省市县（区）乡（镇/街道）村（社区）组（小区）栋单元室

    □职业：□农林业从业者（含种植、养殖、放牧、林业管护、采茶、采摘野生动植物等）□务工人员（请注明行业：）□餐饮从业者□医疗疾控工作人员□在校学生□托幼机构儿童□离退休人员□家务及待业□其他（请注明：）

    □医保类型：□

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