沙门氏菌食物中毒死亡病例流行病学调查表.docx

沙门氏菌食物中毒死亡病例流行病学调查表

□散发个案□聚集性疫情关联病例调查编号：调查单位：调查启动时间：年月日时调查完成时间：年月日时

【质量控制说明：本次调查由2名及以上具备食源性疾病流行病学调查资质的人员开展，所有信息经家属访谈、诊疗记录查阅、现场核实、佐证人员交叉验证后填写，样本采集、运输、检测符合国家生物安全及食源性疾病检测技术规范，所有资料由调查单位归档留存5年以上】

一、病例基本信息

1.1基础身份信息

姓名：（匿名调查可填“病例X”，身份信息由调查单位单独加密归档）性别：□男□女年龄：岁（婴幼儿填月龄：月龄，不足1月龄填日龄：日）

民