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2025年医院病历管理与医疗质量控制手册

第1章总则与职责

1.1手册制定目的与适用范围

本手册旨在统一全院病历书写、归档、调阅及质控标准，消除因病历质量参差不齐导致的医疗纠纷风险，确保医疗行为有据可查、规范有序。适用范围涵盖全院所有临床科室、医技科室及行政职能部门的病历管理活动，包括新入院病历、转科病历、出院病历、死亡病历及疑难病例讨论记录。

手册依据国家《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》及我院《核心制度》制定，作为医疗质量控制的核心依据，任何科室和个人不得随意更改或架空。手册明确了病历管理的责任边界，强调病历是医疗活动的法律凭证，其完整性、真实性、及时性直接关系到医生的执业安全与医院声誉。适用范围不仅限于门诊和住院患者，还包括急诊抢救记录、术前讨论记录、护理记录及检验检查报告等所有形成医疗文书的环节。

手册执行过程中需建立“谁书写、谁负责、谁审核、谁签字”的闭环机制，确保每一份病历都能追溯到具体的责任人及审核节点。

1.2医院管理体系架构与组织架构

医院成立以院长为组长、分管副院长为副组长、医务部、护理部及质控科为成员的病历管理领导小组，负责手册的顶层设计与资源协调。医务部牵头制定年度质控计划，将病历质量指标纳入科室绩效考核，并负责监督各科室病历书写情况，定期组织专项检查。

护理部负责护理文书的标准化建设，重点指导护理记录与护理操作的规范，确