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2025年医院病案管理与医疗质量管理手册

第1章病案基础管理

1.1病案定义与适用范围

病案是医疗机构对患者住院期间医疗、护理、检查及用药等全过程的原始记录，是反映患者健康状况、诊疗过程及医疗质量的核心载体。根据《病历书写基本规范》及国家卫健委最新规定，病案不仅包含患者身份信息的静态数据，更动态记录了从入院评估、诊断确立、治疗方案制定到出院随访的完整医疗轨迹。其适用范围涵盖所有在医疗机构住院期间接受诊疗的成年及儿童患者，以及特定情况下门诊患者产生的门诊病历，但急诊抢救记录、死亡报告等需单独归档。病案管理不仅是医疗文书的归档，更是医院医疗质量控制的基石，直接关联患者合法权益保障及医保基金支付合规性。

病案定义需严格区分“住院病历”与“门诊病历”的适用边界，明确病案管理的核心对象为住院期间产生的完整临床资料，确保数据完整性。适用范围应覆盖所有在院患者，包括新生儿、危重患者及长期住院患者，无论其病情轻重，均需执行统一的病案管理标准。

病案管理不仅限于临床科室，需延伸至护理部、医务处、医保办及信息科，形成跨部门协同的闭环管理体系。明确病案定义时需排除手术记录中的手术操作细节，重点聚焦于诊断依据、治疗方案及预后评估等核心医疗决策过程。适用范围涵盖所有在院患者，包括新生儿、危重患者及长期住院患者，无论其病情轻重，均需执行统一的病案管理标准。

病案管理不仅限于临床科室，需