亨德拉病毒输入病例流行病学调查表.docx

亨德拉病毒输入病例流行病学调查表

调查单位：________________________调查编号：________________________

调查启动时间：____年____月____日调查完成时间：____年____月____日

病例分类：□疑似病例□确诊病例□无症状感染者

报告单位：________________________报告日期：____年____月____日

一、病例基本信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：________岁国籍：___________

职业：___________职业细分：□马场工作人员□兽医/动