生水饮用相关肠道感染病例流行病学调查表.docx

生水饮用相关肠道感染病例流行病学调查表

调查编号：□□□□□□□□□□（年份4位+区县代码2位+流水号4位）

调查单位：________________________调查人员签名：________________________

调查日期：______年______月______日调查方式：□入户面谈□电话问询□现场访视□其他________

病例报告单位：________________________报告日期：______年______月______日

备注：本调查表所有信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》要求保密，仅用于公共卫生防控工作，不得对外泄露；所有标注“□”的