水源性疾病暴发疫情流行病学调查表.docx

水源性疾病暴发疫情流行病学调查表

□初次调查□补充调查□结案调查

调查单位：________________________

调查人员签字：________________________

调查启动时间：______年______月______日______时

疫情发生地：______省______市______县（区）______乡（镇/街道）______村（社区/单位）

涉及区域范围：__________（如自然村、居民小区、企业厂区、学校校区、旅游景区等）

疫情初步判定等级：□一般突发公共卫生事件□较大突发公共卫生事件□重大突发公共卫生事件□特别重大突发公共卫生事