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电子病历分级评价申报材料模板

申报等级：□1级□2级□3级□4级□5级

申报单位名称：

申报日期：年月日

报送单位：XX省/自治区/直辖市卫生健康委员会医政医管处

第一部分申报承诺书

本单位郑重承诺，本次提交的所有电子病历分级评价申报材料全部真实、准确、完整，不存在伪造、篡改、隐瞒相关信息的情况，所有系统功能截图、统计报表、业务记录均来自本单位实际运行的电子病历系统，未进行任何刻意修改或临时模拟操作。本单位完全知晓《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》国卫办医函〔2018〕1079号中的全部要求，若经评审发现申报材料存在弄虚作假行为，自愿接受取消本次申报资格、3年内不得再次参与电子病历分级评价、在全省卫生健康系统内予以通报的处理，承担由此产生的全部相关责任。

特此承诺。

申报单位公章：

法定代表人签字：

日期：年月日

第二部分申报单位基础信息采集表

本表格为竖版适配Word文档格式，所有字段需填写完整，不得留空。

序号

字段名称

填写内容（示例）

1

医疗机构名称

某省直属三级甲等综合医院

2

医疗机构等级

三级甲等

3

医疗机构执业许可证编号

PDY1234567-4101011A1001

4

实际开放床位数

1860张

5

2023年度年门诊诊疗人次

272万人次

6

2023年度年出院人次

11.3万人次

7

信息管理部门专职人员总