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衣原体肺炎死亡病例流行病学调查表

本调查表为衣原体肺炎死亡病例专项流行病学调查工具，由各级疾病预防控制机构牵头，联合病例接诊医疗机构共同开展调查填报，调查启动时限为病例死亡后24小时内，核心信息需在72小时内完成填报并上传至法定传染病报告系统，完整调查报告及附表需在10日内完成审核归档。调查工作严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规要求，所有采集信息仅用于传染病溯源、传播风险研判及防控政策制定，严禁向无关第三方泄露，严禁用于非防控用途。

第一部分病例核心身份信息

1.1基本标识：姓名（如涉及匿名流行病学分析可统一填写病例编号，编号规则为行政区划代码+年份+流水号）、性别（男/女/不明）、出生日期（____年____月____日，年龄按周岁计算，不足1周岁填写月龄，不足1月龄填写日龄）、民族、居民身份证号、户籍地址（需精确到省/市/县/乡/村/门牌号，户籍为集体户的标注集体户所属单位及地址）、现住址（需精确到省/市/县/乡/村/门牌号，同时标注居住类型：独居/家庭合住/集体宿舍/养老机构/儿童福利机构/精神卫生福利机构/监所/医疗机构住院/其他，居住在集体场所的需标注所在楼层、房间号）、紧急联系人姓名、与病例关系、紧急联系人联系地址。

1.2职业信息：职业分类按国家标准勾选（幼托儿童、散居儿童、大中小学生、教师、医护及相关工作人员、餐饮及食