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医疗保险业务处理与风险管理手册

第1章医疗保险业务基础与政策理解

1.1医疗保险制度概述与基本原则

医疗保险制度是指通过国家法律、行政法规及政府规章，强制或引导参保人缴纳保险费，由社会统筹基金和个人自付费用共同承担医疗成本，以补偿参保人在患病时因疾病产生的医疗费用支出的社会保障制度。其核心在于“保基本、防大病、控费用”，旨在构建一个公平、可持续的医疗保障网。我国现行的医疗保险制度以职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，由基本医疗保险、大病保险和医疗救助三个层次构成，形成了“基本医保+大病保险+医疗救助”的三重保障机制，有效覆盖了绝大多数人群的基本医疗需求。

基本医疗保险的基本原则包括：保障范围以疾病治疗为主，以费用补偿为原则，以统筹基金与个人自付相结合，以及坚持政府主导、社会参与、个人缴费的基本筹资原则。在筹资方面，遵循“现收现付”与“积累制”相结合的模式，通过用人单位和职工个人共同缴费形成基金池，既保证基金当期支付能力，又为未来长期支付提供储备，确保制度的长期稳健运行。在待遇支付方面，实行“按病种付费”和“按人头付费”相结合的支付方式改革，既控制总费用，又鼓励分级诊疗，通过精细化管理实现医保基金的安全运行。

风险管理是医保体系的核心，要求通过严格的准入管理和费用控制措施，将医疗风险转移给具备偿付能力的社会统筹基金，防止基金穿底，维护参保人的切身