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中小学家校社协同调查问卷

一、学生基本信息

（一）个人信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您所在的年级是？

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您的出生日期是______年____月____日。

（二）家庭信息

1.您的家庭居住地址属于？

A.城市

B.乡镇

C.农村

2.您家中主要的居住情况是？

A.和父母一起居住

B.和祖父母/外祖父母一起居住

C.住校

D.其他（请注明）______

3.您家里兄弟姐妹的数量是？

A.独生子/女

B.有1个兄弟姐妹

C.有2个兄弟姐妹

D.有3个及以上兄弟姐妹

4.在您家中负责您学习和生活主要事务的是？

A.父亲

B.母亲

C.祖父母/外祖父母

D.其他亲戚

E.自己

5.您的父母（或监护人）的职业分别是？

父亲职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.退休人员

G.失业人员

H.其他（请注明）______

母亲职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.退休人员

G.失业人员

H.其他（请注明）______

6.您父母（或监护人）的文化程度分别是？

父亲文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.