利什曼病重症病例流行病学调查表.docx

利什曼病重症病例流行病学调查表

病例核心标识与调查基础信息

1.1病例唯一编号：□□□□□□（6位国标行政区域代码）-□□□□（发病年份）-□□□□（流水号）填写说明：编码全省统一，确保每例重症病例编号唯一，无重复无遗漏。

1.2调查单位：___________________________调查日期：______年______月______日

1.3调查人员签字：_______________________

1.4责任报告单位：_______________________首次报告日期：______年______月______日

1.5病例分类：□疑似重症病例□临床诊