基础病呼吸道感染病例流行病学调查表.docx

基础病呼吸道感染病例流行病学调查表

填表说明

本表适用于伴明确基础疾病的急性呼吸道感染个案流行病学调查，供各级疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、二级及以上医疗机构发热门诊、呼吸科诊疗人员开展个案溯源、危险因素分析、病情转归追踪使用，所有填写信息严格遵循个人信息保护相关法律法规要求，仅用于呼吸道传染病防控与临床诊疗研究，不得用作其他用途。填写要求如下：1.填写时使用黑色签字笔，字迹清晰可辨，选择项在对应选项□内打√，填写项在对应横线处填写内容，无法获取的信息填写“不详”，不适用的条目填写“/”。2.所有信息优先询问病例本人，本人无法配合的询问共同居住家属或接诊医务人员，涉及临床检验检查结果需与