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梅毒重点病例流行病学调查表.docx

梅毒重点病例流行病学调查表.docx

    梅毒重点病例流行病学调查表

    □疑似病例□临床诊断病例□确诊病例

    □一期梅毒□二期梅毒□三期梅毒□隐性梅毒（□早期感染≤2年□晚期感染2年）□胎传梅毒

    □常住人口（居住满6个月及以上）□流动人口

    1基础信息

    1.1身份标识：身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（仅用于个案溯源与随访管理，严格执行保密规定，无关人员不得查阅），姓名：___________，性别：□男□女□其他，出生日期：____年____月____日，周岁年龄：____岁，月龄（仅14岁以下及胎传病例填写）：____月

    1.2人口学特征：民族：___________，婚姻状

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