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电子病历书写质量控制标准

一、总则

本标准依据《中华人民共和国电子签名法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕17号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、WS/T500-2016《电子病历共享文档规范》、WS/T447-2014《基于电子病历的医院信息平台技术规范》制定，适用于二级以上各级各类医疗机构的电子病历全流程质量管控，基层医疗卫生机构可参照本标准执行。所有在院执业的医师、护士、医技人员、行政后勤管理人员均需严格遵守本标准要求，所有电子病历的生成、存储、使用、归档全环节需符合本标准划定的质控阈值，不得出现缺项、漏项、超时、篡改等违规行为。

本标准明确电子病历质量管控覆盖门急诊、住院、急诊留观、重症监护、特殊诊疗全场景，所有质控数据直接与个人绩效考核、科室质控评分、医院等级评审指标挂钩，最终实现医疗机构电子病历甲级率不低于90%的硬性要求，三级医疗机构需达到电子病历甲级率不低于95%的管控目标。所有电子病历操作日志需永久留痕，不得随意删除、修改，操作日志保存时长不低于15年，门急诊电子病历归档后保存时长不低于15年，住院电子病历归档后保存时长不低于30年。

二、基础权限与通用规则

所有电子病历系统的账号实行一人一号制，严禁共用账号、转借账号，电子签名需符合《中华人民共和国电