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出血性结膜炎暴发疫情流行病学调查表

调查基本信息

□调查责任单位：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（市/区）疾病预防控制中心/卫生健康行政部门

□调查启动时间：____年____月____日____时

□疫情发生属地：____乡（镇/街道）____村（社区/单位），单位类型：￡托幼机构￡中小学校￡高等院校￡工厂企业￡居民区￡医疗机构￡公共场所￡其他（注明：____）

□疫情发生单位基础参数：

1.人员规模：总人数____人，其中14岁及以下____人、15-59岁____人、60岁及以上____人；如为学校则填：年级数____、班级数____、在校生____人、教职工____人、住宿生____人；如为工厂则填：车间数____、一线员工____人、住宿员工____人；如为居民区则填：住宅楼____栋、总户数____户、常驻人口____人

2.公共设施配置：公共卫生间____个、洗手龙头____个（平均每____人配置1个）、公共洗浴区____个、游泳场馆____个、公共活动空间（教室/车间/食堂/棋牌室/健身场所等）____个，是否配备公用洗手消毒物资：￡是￡否，公共区域日常消毒频率：￡每日1次￡每日2次及以上￡每2天1次￡每周1次及以下￡无消毒

□疫情初步核实数据：首例病例发病日期____年____月____日，截至调查当