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西尼罗病毒死亡病例流行病学调查表

填表说明

1.本调查表适用于县（区）级及以上疾病预防控制机构开展西尼罗病毒感染死亡个案的流行病学调查工作，调查工作需在接到死亡病例报告后24小时内启动，72小时内完成核心信息调查，所有佐证材料收集齐全后10日内完成最终调查报告并附本调查表逐级上报。

2.调查表所有标注为“必填”的项目若无特殊情况需全部填写，确实无法获取相关信息的统一填写“不详”；分类选项需在对应选项前的“□”划“√”，可多选；数值类项目需填写准确数值，无法获得准确值的填写近似值并标注“约”；涉及日期的项目统一按照“YYYY-MM-DD”格式填写，涉及时间的项目按照“HH:MM”格式填写。

3.调查人员需通过访谈病例家属、陪护人员、接诊医疗机构医务人员，查阅就诊记录、实验室检测报告，现场核实暴露环境等多种方式核实信息真实性，不得仅凭单一信源填写内容，所有信息需至少经2名知情人交叉验证后方可确认。

4.调查表填写完成后需由调查人员签字、调查单位负责人审核签字并加盖单位公章后存档，纸质版存档期限不少于5年，电子版纳入全国虫媒传染病监测系统长期留存。

一、病例基础信息【必填】

1.1个人身份信息

姓名：___________性别：□男□女出生日期：___________年龄（岁/月龄）：___________

民族：___________职业：□农牧民□野外作业人员（需注明