2025年养老服务与老年护理手册_1.docxVIP

2025年养老服务与老年护理手册

第1章老年健康评估与风险识别

1.1慢性病综合管理策略

针对高血压和糖尿病，需建立分级诊疗档案，将患者分为红、黄、绿三类，其中红色患者需每日监测血压并严格限制盐摄入（每日不超过5克），同时联合医生调整降糖药物剂量，防止低血糖发生。对于慢性阻塞性肺疾病（COPD），应实施“肺功能+症状+血气分析”三维评估，依据GOLD分级方案，当FEV1低于1.5升时，必须启动吸入激素联合长效支气管扩张剂治疗，并指导患者每日进行两次有效肺量计训练。

在管理冠心病患者时，需动态监测血压、心率及血脂四项指标，当收缩压波动超过10毫米汞柱或出现心绞痛症状时，立即启动急救流程，优先使用硝酸甘油舌下含服并准备急救药物。针对帕金森病，应建立长期随访机制，每半年进行一次步态分析和平衡功能测试，依据运动控制量表（MDS）评分，当平衡能力下降至3级时，需增加物理治疗频次并引入家庭康复辅助训练。对于慢性肾脏病（CKD）患者，需定期检测肌酐、尿素氮及肾脏生物标志物，依据KDIGO指南，当eGFR降至30毫升/分钟/1.73平方米以下时，必须立即启动透析或肾移植评估，并严格限制钾、磷摄入。

在综合管理慢性病时，需定期评估患者服药依从性，采用“用药日记+智能穿戴设备”相结合的方式，若连续3天服药记录缺失或症状加重，需立