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2025年医疗信息化与远程医疗手册

第1章医疗数据治理与标准规范

1.1电子病历结构化与标准化

电子病历结构化是指将非结构化的临床文本（如医生手写病历、语音转文字记录）转化为机器可读的半结构化或结构化数据的过程。在2025年标准中，要求所有入院记录必须采用ICD-10-CM编码体系进行疾病诊断标准化，例如将“急性冠脉综合征”统一映射为C99.01，消除不同医院间的诊断歧义，确保电子病历中“高血压病史10年”能精确对应到ICD-10中的G45.9编码，为后续数据分析提供唯一标识。标准化流程需建立统一的病历模板库，规定主诉、现病史、既往史等核心字段必须包含完整的日期、时间、症状描述及辅助检查明细。例如，在录入门诊病历时，系统自动抓取患者身份证号码作为唯一主键，并将“头晕”症状关联到ICD-10编码G30.0，同时强制要求标注“发病时间2024-05-1014:30，确保数据在跨机构流转时具有不可篡改的时空坐标，实现从“文字记录”到“结构化事实”的质变。

数据标准化涉及术语的统一，如将“糖尿病”统一规范为ICD-10编码E11.9，并规定所有药物名称必须使用国家药监局（NMPA）批准的通用名，避免使用“伟哥”等俗称导致的数据混乱。在远程会诊场景中，医生的影像报告必须包含标准化的CT参数（如层厚、重建方式），例如将“脑出血”的影像描述