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老年人用餐调查表

调查目的：了解老年人的饮食习惯和偏好，为提供更适宜的餐饮服

务做参考

调查对象：60岁及以上的老年人

调查时间：2021年5月1日至2021年5月31日

调查方式：面对面访谈

调查地点：社区老年活动中心、养老院等

调查结果：

一、饮食习惯

L您每天吃几餐？

a.三餐均吃：□是□否

b.只吃两餐：□是□否

c.只吃一餐：□是□否

2.您通常在哪里用餐？

a.在家中：□是□否

b.外出就餐：□是□否

c.社区餐厅或活动中心：□是□否

d.养老院或护理院：□是□否

3.您是否有定时定量的饮食习惯？

a.是：口是□否

b.否：□是口否

4.您喜欢吃辣吗?

a.非常喜欢：□是□否

b.一般喜欢：□是□否

c.不喜欢：□是□否

5.您是否有饮食禁忌？

a.是：口是□否

b.否：□是□否

二、饮食偏好

1.您偏爰哪种口味的菜肴？

a.酸辣口味：□是□否

b.清淡口味：□是□否

c.重口味：□是□否

d.其他（请注明）：

2.您喜欢吃哪些主食？

a.米饭：□是□否

b.面食（如面条、馒头等）：□