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老年人健康评估

协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。

完成以下格

1老年人健康评估

评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：

姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：

一般情况

1.婚姻状况（1）独身2（）已婚3（）再婚4（）丧偶5（）其他

2.居住类型（1）独自2（）同配偶一起3（）和子女一起4（）配偶、子女一起5（）

其他（注明）

3.住房类型（I）楼房楼（层）2（）电梯：①有②无3（）平房4（）其他

4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差

1

2（）人均面积：H1

3（）宠物：①猫狗②鸟③其他

5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他

2（）夏季降温设备：①空调