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核保理赔流程与技巧手册

第1章核保理赔流程与技巧手册

1.1业务受理与案件录入

业务受理是核保流程的起点，要求核保人员通过系统或电话快速响应客户报案，确保在标准时效内完成初步登记。在录入环节，必须严格核对报案单号、被保险人身份信息及联系方式，确保“三单一致”（报案单、身份证、保单），任何信息模糊的需立即要求客户补充。

系统需自动抓取保单生效日期、保险金额及既往症清单，若发现保单处于中止状态或既往症已消除，系统应提示核保员进行状态确认。对于小额案件（如保额低于500元或单次事故损失低于2000元），系统应自动触发快速通道，无需人工介入，直接按标准费率计算并录入。针对大额案件或复杂既往症，需人工核对客户提供的体检报告、既往病历及用药记录，确保既往症清单完整且无遗漏，防止漏报导致拒赔。

录入完成后，系统需即时案件编号并推送至核保系统队列，同时记录录入时间、录入人及审核人，为后续流程追踪建立完整的时间轴。

1.2初步风险评估与分类

核保员需依据风险数据库中的历史赔付数据，结合当前投保人的年龄、性别、职业及既往病史，初步判定案件属于普通风险、高风险还是不可保风险。若初步评估发现既往症属于特定疾病（如恶性肿瘤、严重心脏病）或既往症已消除，需立即启动专项评估流程，调取最新的体检报告进行二次确认。

对于职业风险较高的行业（如化工、采矿），需重点核查职业暴露史及防