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临床医学理论与实践手册

第壹章临床思维与基础诊断技能

1.1病史采集与症状分析

首先需建立标准化的问诊框架，采用“主诉+现病史+既往史+个人史+家族史+社会史”的六步法，确保信息无遗漏。例如，针对一位45岁男性患者主诉“活动后胸痛伴气短”，医生应依次询问胸痛发作的具体诱因（如运动、情绪波动）、持续时间、性质（压榨性、针刺样）、放射部位（左肩胛下区）、伴随症状（大汗淋漓、恶心呕吐）以及既往是否有类似发作或高血压病史。在询问现病史时，需运用时间轴法描述病情演变，并特别关注“缓解期”特征。例如，询问患者“胸痛发作时是否缓解”，若患者回答“休息后可缓解”，则提示为心绞痛；若“持续不缓解且加重”，则提示急性心肌梗死，此时需立即启动急救流程。

对于既往病史的挖掘，必须使用“红旗征”（RedFlags）原则，重点排查癌症、糖尿病、肾病综合征等基础病。例如，若患者有长期糖尿病史，询问其近期血糖控制情况时，应记录“空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，并评估是否因高血糖导致微血管病变，从而解释其出现的视网膜病变症状。个人史中的吸烟、饮酒、及职业暴露是重要的风险因素。例如，询问患者“每日吸烟量”时，若回答20支”，结合其职业为“焊接工人”，需高度警惕职业性肺癌风险，并建议其进行胸部CT筛查，因为焊接烟尘中的钍、锆等放