医用授权委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：____________________

性别：____________________

出生日期：____________________

住址：____________________

受托人：（姓名）

身份证号码：____________________

性别：____________________

出生日期：____________________

住址：____________________

鉴于委托人因（具体原因，如：身体原因、工作原因等）无法亲自处理以下医疗事务，现委托受托人全权代表本人处理以下事宜：

一、授权范围

1.代表委托人前往医院、诊所等医疗机构就诊，接受医生诊断、治疗及咨询。

2.代表委托人签署医疗同意书、手术同意书等相关医疗文件。

3.代表委托人向医疗机构支付医疗费用、药品费用等。

4.代表委托人向医疗机构查询、了解委托人的医疗状况、治疗进度等。

5.代表委托人处理与医疗相关的其他事宜。

二、授权期限

本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年。在授权期限内，受托人有权按照本委托书的规定行使委托人的权利，履行委托人的义务。

三、授权限制

1.受托人不得超越本委托书规定的授权范围，不得擅自作出违背委托人意愿的决定。

2.受托人不得利用委托人的身份进行任何违法、违规行为。

3.受托人不得泄露委托人