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样板工程验收记录

一、基本信息

项目名称

样板工程名称

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合同编号

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

勘察单位（如涉及）

样板工程部位/系统

验收日期

年月日

验收地点

天气情况

二、验收依据

1.法律法规及标准规范：国家及地方现行有效的建筑工程施工质量验收统一标准、相关专业验收规范、技术规程等。

2.设计文件：经审查合格的施工图纸、设计变更、洽商记录等。

3.合同文件：施工合同、招投标文件及其附件中关于工程质量的约定。

4.经批准的施工组织设计或专项施工方案。

5.建设单位提出的特殊技术要求或样板确认文件（如有）。

6.主要材料、设备的出厂合格证、检验报告及进场复验报告。

三、验收组组成

序号

姓名

单位

职务/职称

签字

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1

建设单位

2

设计单位

3

监理单位

4

施工单位

5

（其他相关单位）

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...

...

...

四、样板工程概况与范围

（此处应详细描述样板工程的具体位置、构造做法、施工工