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医院感染管理持续质量改进记录表

一、项目概况与背景

（一）基本信息

所属科室：重症医学科（ICU）

项目名称：降低重症监护病房多重耐药菌（MDRO）医院感染发生率及防控措施依从性提升

改进周期：2023年度第四季度至2024年度第一季度

负责人：感控护士长、科室主任

记录人：感控专职医师

改进方法：采用FOCUS-PDCA（发现问题、组织、澄清、理解、选择、计划、执行、检查、处理）循环管理法。

（二）选题背景与理由

重症医学科（ICU）作为医院感染防控的重点部门，患者病情危重，侵入性操作多，抗生素使用强度大，是多重耐药菌（MDRO）产生的“重灾区”。在上一季度的医院感染监测数据中，ICU的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出率呈现上升趋势，且发生了2例疑似MDRO医院感染聚集性事件，经流行病学调查虽未确认为暴发，但已敲响警钟。

通过现场核查与过程性指标监测发现，科室在MDRO防控措施的落实上存在“知行分离”现象，即医护人员知晓防控流程，但在实际操作中因工作繁忙、人力资源紧张等原因导致手卫生依从性下降、接触隔离措施执行不到位、环境清洁消毒不彻底等问题。因此，亟需通过持续质量改进（CQI）项目，强化全员的感控意识，规范诊疗行为，切断MDRO的传播途径，保障患者安全。

二、现状把握与数据分析

（一）数据收集与监测情况

在改进项目启动前，感控科对