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养老服务与老年人健康管理手册

第1章

1.1老年人健康史采集与既往病史整理

健康史采集是评估老年人整体健康状况的基石，需遵循“四查八对”原则，重点询问既往病史。在采集过程中，应使用标准化的《老年人健康史采集表》，记录高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的发病时间、最高血压值、最高血糖值及最高心率，例如一位75岁的张大爷，其病史中明确记载“高血压病史15年，最高血压170/105mmHg，目前服用阿司匹林和硝苯地平控制”。既往病史整理需区分“既往史”、“用药史”和“过敏史”，并建立时间轴概念。整理时应按时间倒序排列，记录最后一次服药日期、药物名称、剂量及副作用反应，如李奶奶曾长期使用二甲双胍，需特别标注“因胃肠道反应减量至半片/日”，并记录最近一次肌酐清除率（CrCl）估算值75mL/min，以此判断肾功能代偿状态。

询问既往史时，应涵盖手术史、外伤史、输血史及输血制品过敏史，特别是免疫抑制剂使用情况。对于接受过心脏搭桥术的孙爷爷，需详细记录“冠状动脉造影显示前降支狭窄70%，已行搭桥手术，左主髂动脉通畅”，这直接影响后续抗凝药物的选择。用药史整理需包含非处方药、滋补品及中草药使用情况，特别是保健品成分分析。例如王爷爷长期服用“人参”和“枸杞”，需通过成分表确认是否存在“人参皂苷”或“枸杞多糖”等成分，避免与正在服用的抗凝药发生相互作用，导致出血风险增加。过敏