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中医内科内诊病历书写范文

姓名

张某

性别

男

年龄

68岁

民族

汉族

婚否

已婚

职业

退休干部

籍贯

江苏省南京市

现住址

北京市朝阳区xx路xx号

工作单位

无

入院时间

2023年10月24日10时30分

记录时间

2023年10月24日11时00分

病史陈述者

患者本人及家属

可靠程度

基本可靠

发节气

霜降

既往史输血史

无

【主诉】

反复头晕、头胀10年，加重伴右侧肢体麻木乏力1周。

【现病史】

患者于10年前无明显诱因下出现头晕、头胀，多在劳累或情绪激动后诱发，当时无天旋地转感，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。曾就诊于当地社区医院，测血压偏高（具体数值不详），诊断为“高血压病”，间断服用“复方降压片”治疗，血压控制尚可，症状时轻时重。1周前，因家中琐事烦劳，加之受凉，患者头晕、头胀症状再次发作，且程度较前明显加重，伴自觉右侧肢体麻木、乏力，手持物易掉落，行走时有拖曳感，无言语蹇涩，无口眼歪斜，无意识丧失，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无视物旋转。遂今日由家属陪同至我院门诊就诊，门诊测血压165/95mmHg，查头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。为求进一步系统治疗，门诊以“脑梗死（急性期）、高血压病”收住入院。

自发病以来，患者神志清，精神欠振，纳食欠馨，夜寐不安，多梦易醒，小便调，大便秘结，2-3日一行。近期体重无明显下降。

【既往史】

既往有“高血压病”病史10年，最