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医院病历管理制度

为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》以及《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本管理制度。本制度旨在规范病历的建立、书写、质控、归档、保管、借阅、复印及电子病历安全管理等全流程，确保病历资料的客观性、真实性、完整性、准确性和时效性。

第一章总则与管理原则

一、病历的定义与法律属性

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、检验结果等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗活动信息的载体，是评价医疗质量、技术水平、管理效能的重要依据，更是处理医疗纠纷、判定法律责任、进行医保支付及司法鉴定的最核心证据。全院医务人员必须从法律高度充分认识病历书写与管理的重要性，严禁任何形式的篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

二、适用范围

本制度适用于本院所有执业医师、护士、医技人员、编码员、病案管理人员以及涉及病历处理、流转、保管的信息技术人员。凡在本院从事医疗活动产生的病历资料，均须纳入本制度统一管理。

三、管理原则

1.客观真实原则：病历书写必须基于客观事实和临床实际，严禁主观臆测或凭空捏造数据。

2.完整规范原则：病历内容必须连续、完整，符合卫