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(2026版)慢病管理工作计划

本计划依据《“健康中国2030”规划纲要》《慢性病防治行动计划（2023—2030年）》及2025年全国慢性病防治工作监测数据制定，明确2026年度全国各级医疗卫生机构慢病管理工作的核心目标、实施路径与保障机制，全周期覆盖高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、恶性肿瘤术后管理、慢性肾病及精神心理慢病等重点病种，为提升慢病管理服务质量、降低慢病负担提供具体行动指南。

2026年度慢病管理工作的总体量化目标为：全国35岁及以上常住居民高血压、糖尿病规范管理率分别达到92%、90%以上，脑卒中等重大慢病早诊早治率提升至85%，慢病患者自我管理小组实现所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心全覆盖，区域慢病监测数据上报及时率达到100%，二级以上医院慢病相关临床路径执行率不低于95%，慢病患者并发症筛查覆盖率较2025年提升7个百分点。按照季度分解目标，第一季度完成慢病管理体系梳理、人员培训及信息系统调试，第二季度完成重点人群慢病筛查与高危人群干预启动，第三季度推进全流程规范管理与自我管理服务落地，第四季度完成年度工作评估与服务优化。

为实现全周期管理，需构建分层分类的慢病管理框架，明确不同层级医疗卫生机构的职责边界。基层医疗卫生机构作为慢病管理的第一道防线，负责辖区内常住居民的慢病筛查、初诊、随访管理、健康指导及双向转诊对接；二级及以上医院负责慢病患者