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医疗安全不良事件分析报告书

一、事件概述

本报告旨在对近期发生于本院内科病房的一起给药错误事件进行系统性分析。该事件虽未造成严重的患者伤害，但暴露出医疗流程中潜在的安全隐患。通过深入剖析事件经过、根本原因，并提出针对性的改进措施，以期提升医疗服务质量，保障患者安全。

二、事件经过详述

事件发生时间：某年某月某日，上午某时段

事件发生地点：本院内科三病区

涉及人员：值班护士A、值班医生B、患者C（化名）

事件简要描述：患者C，因“肺部感染”入院治疗，医嘱予“注射用头孢XX”每日两次静脉滴注。当日上午，值班护士A在执行第二批液体输注时，误将邻床患者D（因“尿路感染”使用“注射用左氧氟沙星”）的药液接入患者C的静脉通路。约十分钟后，护士A在巡视病房时发现该错误，立即停止输液，更换输液器及液体，并报告值班医生B。

事件处置与患者情况：医生B立即对患者C进行检查，患者当时生命体征平稳，未诉特殊不适。遵医嘱给予生理盐水静脉滴注，密切观察患者病情变化。随后24小时内，患者C未出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等药物不良反应，生命体征稳定，病情未受明显影响。

三、事件根本原因分析

为全面、客观地找出事件发生的根本原因，我们采用鱼骨图分析法，从“人、机、料、法、环”等多个维度进行梳理：

1.人员因素：

*护士A个人因素：当日上午病房患者较多，护士A同时负责多项治疗护理工作，存在一定程度的