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2025年医院病历管理与医疗事故预防手册

第1章总则与法律法规

1.1病历管理法律框架解读

首先明确《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》是医疗卫生工作的根本大法，其中明确规定医疗机构必须建立健全病历管理制度，将病历资料作为医疗文书的法定组成部分，严禁篡改、伪造或隐匿病历。依据《医疗纠纷预防和处理条例》，病历资料是医患双方发生争议时进行举证的关键证据，医疗机构负有对病历真实、完整、准确的法律义务，若因病历问题导致纠纷，将承担相应的法律责任。

《医疗事故处理条例》确立了病历在认定医疗事故中的核心地位，规定医疗机构应当如实记录诊疗活动，若因病历书写不规范导致无法证明诊疗行为，医疗机构需承担不利后果。结合《民法典》侵权责任编，医疗损害责任纠纷中，病历资料是确定诊疗过错、损害后果及因果关系的重要事实依据，病历管理不当可能导致严重的民事赔偿风险。针对电子病历的普及，《电子病历应用管理规范（试行）》要求医疗机构必须建立电子病历系统，确保数据真实可靠，实现病历信息的互联互通，杜绝纸质病历篡改。

国家卫健委发布的《病历书写基本规范》规定了病历书写的时限、格式和语言要求，明确了从入院记录到出院记录的完整生命周期管理，任何环节的缺失都可能导致病历无效。

1.2医疗质量安全核心制度

首诊负责制要求首诊医师对患者的病情、诊断和治疗方案负总责，确保患者得到及时、全面、连续的诊疗服