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2025年临床诊疗操作与护理手册

第1章临床诊疗操作基础规范

1.1医疗文书书写与归档管理

所有医疗文书必须遵循“时间顺序、逻辑清晰、客观真实”的原则，严禁任何形式的涂改，确需修改的须在修改处签名并加盖印章，保留修改痕迹，确保文书可追溯。病历主记录（住院志）需详细记录患者从入院到出院的全过程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，内容需涵盖生命体征、瞳孔变化及神志状态等关键指标。

护理记录应实时记录医嘱执行情况、护理操作过程及患者反应，需与医嘱单、护理记录单一一对应，做到“有记就有据，有据必记”，杜绝主观臆断。医嘱执行单需精确记录给药时间、剂量、途径及患者反应，对于