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脑卒中康复长期管理指南（2025）

第一章总则与长期管理核心理念

脑卒中后的康复管理并非短期住院治疗的终结，而是一个涵盖患者全生命周期的系统性工程。随着医疗技术的进步，2025年的脑卒中康复理念已从单纯的功能恢复演变为生物-心理-社会模式的全方位健康管理。长期管理的核心目标在于最大程度地恢复患者的日常生活活动能力（ADL）、提高生活质量、预防卒中复发，并促进患者回归家庭与社会。本指南旨在构建一个从急性期后过渡到社区及家庭的连续性管理闭环，强调康复介入的早期性、连续性以及个体化差异。

长期管理的基础在于建立多学科团队（MDT）协作模式，该团队应涵盖神经内科医师、康复医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、言语治疗师（ST）、心理医师、营养师、专科护士及社会工作者。在患者出院前，必须制定详尽的出院康复计划，确保康复治疗的强度和质量在转换环境时不发生断崖式下跌。此外，需充分调动患者及其主要照护者的主观能动性，通过赋能教育，使其成为康复团队在家庭环境中的延伸，实现“医院-社区-家庭”三位一体的无缝衔接。

第二章长期功能评估与监测体系

在脑卒中康复的长期管理中，定期、系统、标准化的功能评估是调整治疗方案、预测康复预后及评估干预效果的关键依据。评估不应仅局限于肢体运动功能，更需涵盖认知、言语、吞咽、心理及营养等多维度状态。建议在患者出院后1个月、3个月、6个月、1年以及此后每年进行一