妇产科病历书写范文.docxVIP

妇产科病历书写范文

第一章病历首页与基本信息

1.1首页填写规范

首页是法律与质控双重入口，须使用蓝黑墨水或电子签名，禁止空项。过敏史、输血史、生育史三项若患者否认，须写“否认”而非“无”。

项目

填写示范

常见错误

质控扣分

入院途径

门诊/急诊/转科

写“步行”

1分

入院诊断

孕3产1孕38+5周头位待产

写“待产”

2分

出院诊断

孕3产2孕38+5周LOA顺产

漏写“LOA”

1分

新生儿出生体重

3250g

写“3.25”

0.5分

产妇出院日

2024-05-18

写“18/5”

0.5分

1.2身份核对单

双签名：接诊护士与产妇本人；无法签字者，由两名医护人员双签并注明原因。

核对项

方法

备注

姓名

口述+腕带扫码

腕带脱落须双人重绑

出生日期

身份证读取

阴历生日须换算

联系电话

现场拨打

停机号须更新

第二章主诉与现病史

2.1主诉三要素

症状+时间+孕周，≤20字。

示例：

“停经38+5周，下腹阵痛4小时”

2.2现病史七步追问法

①起病时间：务必精确到小时；②诱因：是否破水、同房、劳累；③性质：阵痛/坠胀/撕裂样；④程度：VAS评分；⑤伴随：见红、流液、胎动；⑥诊疗经过：外院是否用药；⑦一般情况：饮食、睡眠、二便。

示范段落：

患者末次月经2023-08-10，预产期2024-05-17。今日凌晨