口腔医疗机构-牙齿美白知情同意书.docxVIP

牙齿美白治疗知情同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*联系方式：_______________

*治疗日期：_______________

*治疗医师：_______________

一、治疗目的与预期效果

本人因牙齿着色/变色（如：外源性着色、内源性着色、增龄性变色等），自愿接受牙齿美白治疗。经医师告知，我了解到牙齿美白治疗的主要目的是通过特定的美白剂作用于牙齿，去除或减轻牙齿表面及深层的色素沉着，从而达到提亮牙齿色泽、改善牙齿美观的效果。

我理解并接受，牙齿美白效果具有个体差异性，受牙齿原始着色程度、着色原因、个人年龄、牙齿结构及生活习惯等多种因素影响。治疗后牙齿颜色的改善程度及维持时间因人而异，无法保证所有人都能达到理想中的“雪白”效果，也不意味着能完全改变牙齿自然色泽或达到与他人相同的效果。

二、治疗方式说明

医师已向我说明本次拟采用的牙齿美白方式为：

（请根据实际情况勾选或填写，可多选并简要说明）

*[]诊所内专业美白：如冷光美白、激光美白等，通过在诊室内使用较高浓度的美白剂，并可能配合光源照射以增强效果。通常单次治疗即可见到明显变化。

*[]家用美白制剂：如定制美白托槽配合美白凝胶，由医师提供专用美白产品及使用指导，患者自行在家中按照医嘱佩戴使