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气胸合并休克护理查房

第一章病例溯源与关键矛盾

1.1入院画像

患者，男，31岁，BMI19.6，既往体健。2h前突发左侧针刺样胸痛并呼吸困难，院前120测血压78/46mmHg，SpO?82%，HR132次/分，RR30次/分。急救现场已行左侧胸腔穿刺排气600ml，症状短暂缓解后再次加重。

1.2急诊复核

入抢救室即刻血气：pH7.18，PaCO?58mmHg，PaO?48mmHg，Lac6.7mmol/L；FAST示心包腔无液，左侧肺滑动消失；床旁胸片：左侧肺野外带无肺纹理，肺压缩70%，纵隔右偏。诊断：①左侧张力性气胸；②梗阻性休克（张力性气胸所致）。

1.3关键矛盾提炼

“张力性气胸—回心血量骤减—梗阻性休克”是核心病理链；护理必须同时解决“胸腔高压”与“循环衰竭”两大矛盾，任何单一干预均无法逆转死亡风险。

第二章护理评估三维矩阵

维度

评估工具

阳性发现

风险分层

护理权重

气道

4A清醒评分、呼吸波形

三凹征、反常呼吸

极高

★★★★★

呼吸

床旁肺超、RR、SpO?、PaO?/FiO?

肺滑动消失、SpO?82%

极高

★★★★★

循环

床旁超声、毛细血管再充盈、Lac

左室舒张末容积↓、Lac6.7

极高

★★★★★

神志

GCS、CAM-ICU

GCS12，无谵妄

中

★★

疼痛

NRS

9