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HIV抗体筛查送检单

送检单位

送检日期

年月日

送检样本类型

□全血□血浆□血清

采样日期

年月日

送检样本编号

人群类别

姓名

性别

年龄

婚姻

文化

身份证号码

现住址

户籍所在地

国籍或民族

职业

既往病史

初筛试验

复检试验

第一次

第二次

检测日期

检测方法

试剂厂家

批号

有效期

检测结果

检测者

审核者

送检单位（公章）

电话

邮编

备注：本表由送检单位如实填写

1、送检样本编号规则为“医院名字+年份+样本序列号”，如王家河2016年1月1日送检的本年度

第12份HIV抗体初筛阳性样本，编号为“王家河2016-12。

2、人群类别：性病门诊就诊者、吸毒者、暗娼、同性性接触（MSM）、咨询检测、临床可疑、术前

检测、医院检测、受血者、感染者配偶、无偿献血、专题调查、随访者等